病例诊断痛经_痛经的病历模板

病历记录：痛经

患者姓名：XXX 性别：女 年龄：XX岁 职业：XXX

一、主诉：

经期或临近经期出现周期性下腹痛，持续已有数年，近期疼痛加剧。

二、现病史：

1. 疼痛特点：

疼痛部位位于下腹正中/双侧，并放射至腰骶/大腿内侧。疼痛性质为绞痛、坠痛、冷痛或胀痛，伴随恶心、呕吐、冷汗等症状。疼痛在经前数小时开始，持续数天，经期结束后缓解。按压腹部疼痛加重或缓解。

2. 月经情况：

月经周期规律，末次月经日期为XXXX年XX月XX日。月经量适中，颜色鲜红或暗红，有时伴有血块。经期伴随症状包括乳房胀痛、乏力、腹泻或头晕。

三、既往史与个人史：

患者有痛经史多年，曾尝试布洛芬等药物治疗。无过敏史。生活习惯方面，患者喜欢冷饮，有一定压力，偶尔熬夜。

四、体格检查：

生命体征平稳。腹部检查显示下腹有压痛或反跳痛。妇科检查（针对已婚者）显示外阴、阴道、宫颈正常，子宫大小适中，位置正常，有或无压痛。

五、辅助检查：

1. 实验室检查：血常规检查结果正常，排除感染可能；CA125检测结果正常，排除子宫内膜异位症。

2. 影像学检查：盆腔超声检查结果未见子宫腺肌症或卵巢囊肿等异常。

六、诊断：

1. 西医诊断：考虑为原发性痛经（无器质性病变）或继发性痛经（如子宫腺肌症、子宫内膜异位症待排除）。

2. 中医辨证：根据患者的症状（如经前胀痛、血块多等），可能为气滞血瘀型痛经。

七、治疗计划：

1. 西医治疗：给予非甾体抗炎药（如布洛芬）止痛，考虑短效避孕药调节月经。

2. 中医治疗：方剂可选用少腹逐瘀汤（针对寒凝血瘀型）或逍遥散（针对气滞血瘀型）。同时可进行针灸治疗，主要穴位有关元、三阴交、足三里等。

3. 生活指导：建议患者避免生冷食物，保持腹部保暖，并在经期适度运动，如瑜伽等。

备注：本模板根据患者实际情况进行调整。对于器质性疾病如腺肌症，需进行长期管理。建议患者在经前一周进行复诊评估疗效。此模板结合了西医诊断框架和中医辨证要点，适用于多种医疗场景。