痛经医患沟通写法 痛经门诊病历书写范文

痛经的医患沟通要点与病历书写范例

一、痛经的医患沟通要点

痛经是许多女性常见的健康问题，当面对患者时，医生需充分了解其病情，并与患者进行有效的沟通。关键沟通要点如下：

1. 病史采集：深入了解患者的疼痛性质、程度、部位及持续时间等，同时了解伴随症状、月经史及既往治疗情况。

2. 解释与教育：区分原发性与继发性痛经，解释可能的病因，并强调生活方式调整的重要性。

3. 治疗方案沟通：根据患者的具体情况推荐合适的治疗方案，并详细解释药物的作用、用法及可能的副作用，同时讨论非药物疗法的适用性。

二、痛经门诊病历书写范文

以下以原发性痛经和气滞血瘀型痛经为例，提供病历书写范文：

原发性痛经病历示例

主诉：周期性下腹痛数年，近期加重。

现病史：详细记录患者疼痛的性质、程度、部位、持续时间及其伴随症状等。

既往史：了解患者的健康状况及手术史。

月经史：记录初潮年龄、月经周期、经期、经量等。

体格检查：包括生命体征、妇科检查及必要的辅助检查。

辅助检查：记录B超、血常规等检查结果。

诊断：根据病史及检查，得出原发性痛经的诊断。

治疗计划：包括药物治疗、生活方式指导及随访安排。

气滞血瘀型痛经病历示例

中医辨证：记录患者的症状，如经前乳房胀痛、小腹胀痛等。

治法：根据辨证结果，选择相应的治疗方法，如行气活血、祛瘀止痛。

方药：记录选用的中药方剂及用法。

针灸治疗：如选择针灸治疗，记录取穴及操作过程。

注意事项：强调鉴别诊断、个体化治疗、长期管理、心理支持及随访记录的重要性。

三、注意事项

在痛经的诊疗过程中，医生需要注意以下几点：

1. 鉴别诊断：需排除如子宫内膜异位症等器质性疾病。

2. 个体化治疗：根据患者的证型选择适当的治疗方法。

3. 长期管理：建议患者在经前一周开始预防性治疗。

4. 心理支持：对焦虑的患者给予适当的心理疏导。

5. 随访记录：详细记录患者的症状改善情况及药物的调整情况，以便后期评估疗效。