关于外阴恶性肿瘤的治疗
妇科医生 2021-10-08 07:23www.tongjingw.cn妇科检查
一、手术治疗 为主要治疗方法。手术的范围取决于临床期别、病变的部位，肿瘤细胞的分化程度与浸润的***，患者身体状况以及适当考虑患者年龄。目前公认的是外阴原位癌可仅作单纯外阴切除。浸润癌则需根据患者身体情况及病变期别合并考虑。一般需作根治性外阴切除加上区域淋巴结切除术。因为即使病灶只侵入３～５ｍｍ，细胞分化不成熟者或发现血管有侵犯者，已可有转移。局部单纯切除只限于个别身体情况不能经受大手术者。
（一）外阴原位癌 因具有多中心性（Ｗilkinson EＪ等，１９81）或多灶性（Ｄｉ Saia PJ等，１９８１），病变范围常较广，绝大多数病人的病灶占外阴面积的３／４，病灶在２０个以上，且呈大片融合。故外阴切除范围较广泛。但因病变为原位癌，病变局限在表皮内，所以切除***可限于表皮及真皮层，而保留大部皮下脂肪（浸润癌的边缘可能有原位癌病变）。值得注意的是上皮非典型病变，往往超出大体病变范围，故需在切除标本边缘作 冰冻切片。如边缘有非典型病变，则应扩大切缘组织，否则日后会有复发。如病变范围大，皮肤切除范围广，缝合过紧，创面可行植皮。经由大腿内侧取整块同形同厚的皮肤缝盖于外阴创面上。Ｒｕｔleｄｇｅ及DiＳａiaPJ等认为外阴皮肤切除术及植皮效果较好。植皮上作小切口多处达皮下组织，以利引流。植皮成活率达８５～９５％，４周可完全愈合。８周后可***。半年后皮肤感觉恢复。ＭoｒlｅｙＧＮ（１９８１）认为外阴原位癌不一定都是多灶性的，当病变局限于某一特殊区域时，可采取广泛局部切除或部分外阴切除术，术 后密切观察。若病变稍大但仍局限时，则用次全或全外阴切除，如果未累及阴蒂可不作阴蒂切除。
由于术前难以确定外阴原位癌是否为多灶性，故我们认为作单纯性广泛外阴切除比较适宜，包括２ｃｍ以内的阴道粘膜，皮肤切缘须距肿瘤３ｃｍ。上海医科大学附属肿瘤医院张志毅报道８例复发病例中，有１例外阴后联合白斑癌变，切缘距肿瘤１．５ｃｍ，三年后局部复发。
由于阴蒂皮肤是外阴癌的好发部位，但年轻者为了保留性功能，手术往往不切除阴蒂及包皮，这点应慎重考虑，应以手术需要为准，且应做切缘的冰冻组织切片，前已述及。
（二）外阴浸润癌的手术治疗 应做广泛的外阴切除，***需达筋膜层，并应清扫腹股沟浅深淋巴结，盆腔淋巴清扫不列入常规，因为一般皆经腹股沟淋巴结而转移到盆腔。，腹股沟淋巴结情况可预示盆腔转移的可能性。在一组８５例患者中，１１例盆腔淋巴结阳性者，１０例腹股沟组临床怀疑（Ｎ2）或触诊（N3）为转移，另１例股深（Cloqueｔ）淋巴结为阳性；在这一组患者中，５５例股深淋巴结组织切片中，５例为阳性，２例有盆腔淋巴结转移；５０例阴性者，无１例有盆腔淋巴结转移；所以，在手术前及手术时腹股沟淋巴结检查可大致反映盆腔淋巴结有无转移，除股深淋巴结外，也可对其他腹股沟淋巴结做冰冻切片检查，一般盆腔淋巴结阳性率为８．５～１６％。鉴于盆腔淋巴结转移率较低，是否清扫盆腔，应个别对待。对身体情况差者更属重要，盆腔淋巴结阳性者，其生存率为１２.5～２５％。即便部分盆腔转移能治愈，也仅为很少一部分，故预测盆腔有无转移，不仅对身体情况差的确定手术范围有利，也有助于是否放射治疗。
１．病灶局限于外阴，临床腹股沟淋巴结无转移，适当治疗后，矫正生存率高达９０～９５％。所谓适当治疗系指外阴根治性切除及腹股沟淋巴清扫，因为癌细胞入侵３～５ｍｍ就有可能转移，单纯切除外阴，应计为不完全治疗，有一定适应症时方可实行。ＭorlｅｙＧＮ（１９７６）报告一组外阴癌Ｉ期的手术治疗，单纯外阴切除及外阴切除�***喔构晒盗馨徒崆迳ǖ模的晟媛史直鹞叮埃ゼ�85．５％；经矫正死亡率后，生存率分别为８１.3％及８８.3％。故在高危患者为N0及Ｎ１者，可仅做外阴根治性切除。
另有人只做外阴根治术而密切随访腹股沟淋巴结有无胀大转移征，在Ｎ0及Ｎ１患者 估计有１０～１５％日后可能发生转移，随访中发现有转移再进行清扫，其生存率较一开始实行清扫者低２０％。所以，如无禁忌症仍应开始时就清扫淋巴。一旦临床怀疑或确诊已有淋巴结转移，盆腔及远处淋巴结转移的可能性增加，即便实行盆腔淋巴结清扫或照射，预后也不佳。
２．对于Ⅲ期癌（累及尿道、阴道或肛管的浸润癌，但无临床淋巴结转移征或腹股沟淋巴结疑有转移）适当治疗，５年生存率尚可达４０～６０％。
３．邻近尿道或其外口受累者可行部分尿道切除，若尿道切除在２ｃm以内，术后不影响控制排尿功能，不会出现尿失禁。据山东省立医院手术的例证，于尿道部分切除后，游离大部分阴道前壁向外牵引，于游离部前缘适当部位做一小纵切口固定尿道横断切缘，既可避免尿道口部感染，又有助于排尿的控制。
张志毅（１９８１）、林巧稚（１９８２）提出累及肛门的病例，做Ｌoｃｋ-Ｈａrt Mｕmmｅｒｙ手术，可减少或避免复发，达到根治的目的。他们作了对比，由于这种手术彻底，术后存活迄今已６～１５年。，外阴癌侵犯邻近器官时必须扩大手术范围，以减少局部复发，达到根治的目的。
４．Ⅳ期癌，癌已侵犯膀胱粘膜或癌已累及肛管，做膀胱、尿道或／及直肠切除，及尿、粪分流手术。盆腔器官切除术成功治愈率为５０～７０％。手术范围大，需征得家属及本人同意，并做好充分准备。
外阴癌低度恶性者可生长得很大，但无转移，可经彻底治疗而痊愈。
（三）手术中的有关问题 外阴浸润癌行双侧股或／及盆腔淋巴结清除术，后行广泛性外阴切除术。手术力求一期完成。如因年老体弱不能胜任一期者，则应做广泛性外阴切除术，待外阴切口愈合后再行腹股沟淋巴结清除术；或在无临床转移征象者，仅做外阴根治术。
１．手术的皮肤切口 常用的有
（１）蝶形切口 自双侧髂前上棘向阴蒂上２．５～５ｃｍ处作蝶形切口，两侧斜向腹股沟韧带或大腿内侧，连同外阴一整块切除，此切口缝合张力不大，利于伤口愈合。
（２）弧形切口 由一侧髂前上棘稍下方向另一侧髂前上棘，通过耻骨联合上方作弧形切口。此切口不影响暴露，伤口血液循环受影响较少。
（３）腹部股部双侧直切口 于髂前上棘内侧３ｃｍ处，沿股动脉走行达股三角尖端作切口。此切口利于股浅、深以及髂淋巴结清除术，不影响伤口愈合，且可两组手术进行，缩短手术时间，然后实行缝匠肌的移植。
２．股管前三角区组织缺损的处理 腹股沟浅、深淋巴脂肪组织彻底切除后，股管前三角区的股动、静脉完全裸露，且有一定程度之凹陷，如果这时只缝合表面的皮肤，可处皮肤血运差，下有死腔积液而不易愈合，或发生感染，使股血管暴露于皮肤外，即便不发生裂开，皮肤与股管前三角动静脉粘连形成疤痕而压迫其血管。为解决这一问题，山东省立医院多年来采用腹股沟双侧直切口清除淋巴脂肪组织后，将缝匠肌移植，以填充于股三角动静脉前之凹陷。因切口便于操作，故移植方便无张力。
３．外阴广泛切除后缝合困难的问题 外阴广泛切除，如病灶不大，按照皮肤切口距病灶３ｃｍ，阴道距病灶切除２cｍ，切除后皮肤缝合多无过大张力，故不影响愈合。如果病灶过大，则因切除广泛，皮肤缝合张力过大及影响血运，使伤口不易愈合，易感染裂开，日后疤痕形成，增加患者的痛苦。为减少伤口缝合张力，可行局部带蒂皮瓣移植术。根据组织缺损的部位，就近选取。如填补不大，可取外阴部皮肤。此切口应切至深筋膜，但基底部少作游离，因距填充处较近，只需向原伤口牵拉缝合。新切口作减张Ｙ形缝合。如填充较大，皮瓣应取自股内侧或臀部。
４．引流问题 腹股沟或盆腔淋巴清除后，还需解决因剥离组织广泛、创面渗液积存的问题，以利伤口愈合，减少感染。故于手术结束时常规放置引流。盆腔淋巴结清除后于腹膜外盆腔放置塑料管负压引流；股三角部放硅胶管负压引流或放置橡皮片。或周围剥离皮肤用刀片刺通。为减少渗液，腹股沟及外阴部应加压包扎２～３天，使剥离面皮肤组织紧贴下部组织消灭死腔。如因引流不佳而存液者，应及时拆除１～２针缝线以排除积液。
二、放射治疗 照射外 阴肿瘤或腹股沟、盆腔淋巴 结并不适宜，主要因为外阴 皮肤、肛门及尿道正常组织 不能耐受射线。该区域潮湿， 皮肤受射线刺激反应大，表皮脱落。如射线以正切线或平行线前后相对两野，照射外阴及会阴部皮肤，使真皮接受最大深部剂量，会阴野往往更为适合。即便这样，由于皮褶，尤其在肥胖妇女，接受射线过多，皮肤湿润，耐受力降低。所以，皮肤反应仍大，往往迫使治疗停止。治疗后局部上皮广泛萎缩，如外照射配合组织放射针埋藏应用于少数选择性的患者，尤其病变侵犯下１／３阴道者。Ｆｒｉscｈbier等报道外阴肿瘤及腹股沟、盆腔淋巴结应用高能量电子照射，可控制肿瘤发展，但发生长期合并症，如皮肤溃疡、疤痕、瘘管形成，脓腔以及尿道狭窄等。所以不宜单独使用放射治疗，而宜放射与手术治疗合并应用。腹股沟淋巴结有转移者，因为２０～４０％可能有局部复发，故在术后可实行盆腔照射以控制该部淋巴结。局部病变较广泛，或病变累及会阴、肛门者，术前照射可使原不能手术患者变为可手术者，或避免不必要的超根治手术和永久的功能损害。
三、复发的处理 复发的处理最为棘手。如系原手术切除范围不足，５０％可实行手术（附加或不附加放射治疗），手术范围远较第一次广泛，有可能切除尿道、肛门或骨。腹股沟部复发者，如已实行过淋巴结清扫，局部伤口不愈合，呈现红色肉芽组织，经细胞学和组织切片检查证实为癌，可考虑使用化疗，甲氨蝶呤、环磷酰胺、dａｕｎomｙciｎ及博莱霉素等，只是有可能暂时缓解病情。未曾实行过淋巴清扫者，可实行清扫，但有可能促进盆腔及远处转移。
四、基因疗法 采用生物基因疗法，靶向杀死癌细胞，目前我国医学专研制的羟基它里宁对杀死癌细胞，效果显著，成分bufotanine，为２１世纪聪明的抗癌新药成分。
（一）外阴原位癌 因具有多中心性（Ｗilkinson EＪ等，１９81）或多灶性（Ｄｉ Saia PJ等，１９８１），病变范围常较广，绝大多数病人的病灶占外阴面积的３／４，病灶在２０个以上，且呈大片融合。故外阴切除范围较广泛。但因病变为原位癌，病变局限在表皮内，所以切除***可限于表皮及真皮层，而保留大部皮下脂肪（浸润癌的边缘可能有原位癌病变）。值得注意的是上皮非典型病变，往往超出大体病变范围，故需在切除标本边缘作 冰冻切片。如边缘有非典型病变，则应扩大切缘组织，否则日后会有复发。如病变范围大，皮肤切除范围广，缝合过紧，创面可行植皮。经由大腿内侧取整块同形同厚的皮肤缝盖于外阴创面上。Ｒｕｔleｄｇｅ及DiＳａiaPJ等认为外阴皮肤切除术及植皮效果较好。植皮上作小切口多处达皮下组织，以利引流。植皮成活率达８５～９５％，４周可完全愈合。８周后可***。半年后皮肤感觉恢复。ＭoｒlｅｙＧＮ（１９８１）认为外阴原位癌不一定都是多灶性的，当病变局限于某一特殊区域时，可采取广泛局部切除或部分外阴切除术，术 后密切观察。若病变稍大但仍局限时，则用次全或全外阴切除，如果未累及阴蒂可不作阴蒂切除。
由于术前难以确定外阴原位癌是否为多灶性，故我们认为作单纯性广泛外阴切除比较适宜，包括２ｃｍ以内的阴道粘膜，皮肤切缘须距肿瘤３ｃｍ。上海医科大学附属肿瘤医院张志毅报道８例复发病例中，有１例外阴后联合白斑癌变，切缘距肿瘤１．５ｃｍ，三年后局部复发。
由于阴蒂皮肤是外阴癌的好发部位，但年轻者为了保留性功能，手术往往不切除阴蒂及包皮，这点应慎重考虑，应以手术需要为准，且应做切缘的冰冻组织切片，前已述及。
（二）外阴浸润癌的手术治疗 应做广泛的外阴切除，***需达筋膜层，并应清扫腹股沟浅深淋巴结，盆腔淋巴清扫不列入常规，因为一般皆经腹股沟淋巴结而转移到盆腔。，腹股沟淋巴结情况可预示盆腔转移的可能性。在一组８５例患者中，１１例盆腔淋巴结阳性者，１０例腹股沟组临床怀疑（Ｎ2）或触诊（N3）为转移，另１例股深（Cloqueｔ）淋巴结为阳性；在这一组患者中，５５例股深淋巴结组织切片中，５例为阳性，２例有盆腔淋巴结转移；５０例阴性者，无１例有盆腔淋巴结转移；所以，在手术前及手术时腹股沟淋巴结检查可大致反映盆腔淋巴结有无转移，除股深淋巴结外，也可对其他腹股沟淋巴结做冰冻切片检查，一般盆腔淋巴结阳性率为８．５～１６％。鉴于盆腔淋巴结转移率较低，是否清扫盆腔，应个别对待。对身体情况差者更属重要，盆腔淋巴结阳性者，其生存率为１２.5～２５％。即便部分盆腔转移能治愈，也仅为很少一部分，故预测盆腔有无转移，不仅对身体情况差的确定手术范围有利，也有助于是否放射治疗。
１．病灶局限于外阴，临床腹股沟淋巴结无转移，适当治疗后，矫正生存率高达９０～９５％。所谓适当治疗系指外阴根治性切除及腹股沟淋巴清扫，因为癌细胞入侵３～５ｍｍ就有可能转移，单纯切除外阴，应计为不完全治疗，有一定适应症时方可实行。ＭorlｅｙＧＮ（１９７６）报告一组外阴癌Ｉ期的手术治疗，单纯外阴切除及外阴切除�***喔构晒盗馨徒崆迳ǖ模的晟媛史直鹞叮埃ゼ�85．５％；经矫正死亡率后，生存率分别为８１.3％及８８.3％。故在高危患者为N0及Ｎ１者，可仅做外阴根治性切除。
另有人只做外阴根治术而密切随访腹股沟淋巴结有无胀大转移征，在Ｎ0及Ｎ１患者 估计有１０～１５％日后可能发生转移，随访中发现有转移再进行清扫，其生存率较一开始实行清扫者低２０％。所以，如无禁忌症仍应开始时就清扫淋巴。一旦临床怀疑或确诊已有淋巴结转移，盆腔及远处淋巴结转移的可能性增加，即便实行盆腔淋巴结清扫或照射，预后也不佳。
２．对于Ⅲ期癌（累及尿道、阴道或肛管的浸润癌，但无临床淋巴结转移征或腹股沟淋巴结疑有转移）适当治疗，５年生存率尚可达４０～６０％。
３．邻近尿道或其外口受累者可行部分尿道切除，若尿道切除在２ｃm以内，术后不影响控制排尿功能，不会出现尿失禁。据山东省立医院手术的例证，于尿道部分切除后，游离大部分阴道前壁向外牵引，于游离部前缘适当部位做一小纵切口固定尿道横断切缘，既可避免尿道口部感染，又有助于排尿的控制。
张志毅（１９８１）、林巧稚（１９８２）提出累及肛门的病例，做Ｌoｃｋ-Ｈａrt Mｕmmｅｒｙ手术，可减少或避免复发，达到根治的目的。他们作了对比，由于这种手术彻底，术后存活迄今已６～１５年。，外阴癌侵犯邻近器官时必须扩大手术范围，以减少局部复发，达到根治的目的。
４．Ⅳ期癌，癌已侵犯膀胱粘膜或癌已累及肛管，做膀胱、尿道或／及直肠切除，及尿、粪分流手术。盆腔器官切除术成功治愈率为５０～７０％。手术范围大，需征得家属及本人同意，并做好充分准备。
外阴癌低度恶性者可生长得很大，但无转移，可经彻底治疗而痊愈。
（三）手术中的有关问题 外阴浸润癌行双侧股或／及盆腔淋巴结清除术，后行广泛性外阴切除术。手术力求一期完成。如因年老体弱不能胜任一期者，则应做广泛性外阴切除术，待外阴切口愈合后再行腹股沟淋巴结清除术；或在无临床转移征象者，仅做外阴根治术。
１．手术的皮肤切口 常用的有
（１）蝶形切口 自双侧髂前上棘向阴蒂上２．５～５ｃｍ处作蝶形切口，两侧斜向腹股沟韧带或大腿内侧，连同外阴一整块切除，此切口缝合张力不大，利于伤口愈合。
（２）弧形切口 由一侧髂前上棘稍下方向另一侧髂前上棘，通过耻骨联合上方作弧形切口。此切口不影响暴露，伤口血液循环受影响较少。
（３）腹部股部双侧直切口 于髂前上棘内侧３ｃｍ处，沿股动脉走行达股三角尖端作切口。此切口利于股浅、深以及髂淋巴结清除术，不影响伤口愈合，且可两组手术进行，缩短手术时间，然后实行缝匠肌的移植。
２．股管前三角区组织缺损的处理 腹股沟浅、深淋巴脂肪组织彻底切除后，股管前三角区的股动、静脉完全裸露，且有一定程度之凹陷，如果这时只缝合表面的皮肤，可处皮肤血运差，下有死腔积液而不易愈合，或发生感染，使股血管暴露于皮肤外，即便不发生裂开，皮肤与股管前三角动静脉粘连形成疤痕而压迫其血管。为解决这一问题，山东省立医院多年来采用腹股沟双侧直切口清除淋巴脂肪组织后，将缝匠肌移植，以填充于股三角动静脉前之凹陷。因切口便于操作，故移植方便无张力。
３．外阴广泛切除后缝合困难的问题 外阴广泛切除，如病灶不大，按照皮肤切口距病灶３ｃｍ，阴道距病灶切除２cｍ，切除后皮肤缝合多无过大张力，故不影响愈合。如果病灶过大，则因切除广泛，皮肤缝合张力过大及影响血运，使伤口不易愈合，易感染裂开，日后疤痕形成，增加患者的痛苦。为减少伤口缝合张力，可行局部带蒂皮瓣移植术。根据组织缺损的部位，就近选取。如填补不大，可取外阴部皮肤。此切口应切至深筋膜，但基底部少作游离，因距填充处较近，只需向原伤口牵拉缝合。新切口作减张Ｙ形缝合。如填充较大，皮瓣应取自股内侧或臀部。
４．引流问题 腹股沟或盆腔淋巴清除后，还需解决因剥离组织广泛、创面渗液积存的问题，以利伤口愈合，减少感染。故于手术结束时常规放置引流。盆腔淋巴结清除后于腹膜外盆腔放置塑料管负压引流；股三角部放硅胶管负压引流或放置橡皮片。或周围剥离皮肤用刀片刺通。为减少渗液，腹股沟及外阴部应加压包扎２～３天，使剥离面皮肤组织紧贴下部组织消灭死腔。如因引流不佳而存液者，应及时拆除１～２针缝线以排除积液。
二、放射治疗 照射外 阴肿瘤或腹股沟、盆腔淋巴 结并不适宜，主要因为外阴 皮肤、肛门及尿道正常组织 不能耐受射线。该区域潮湿， 皮肤受射线刺激反应大，表皮脱落。如射线以正切线或平行线前后相对两野，照射外阴及会阴部皮肤，使真皮接受最大深部剂量，会阴野往往更为适合。即便这样，由于皮褶，尤其在肥胖妇女，接受射线过多，皮肤湿润，耐受力降低。所以，皮肤反应仍大，往往迫使治疗停止。治疗后局部上皮广泛萎缩，如外照射配合组织放射针埋藏应用于少数选择性的患者，尤其病变侵犯下１／３阴道者。Ｆｒｉscｈbier等报道外阴肿瘤及腹股沟、盆腔淋巴结应用高能量电子照射，可控制肿瘤发展，但发生长期合并症，如皮肤溃疡、疤痕、瘘管形成，脓腔以及尿道狭窄等。所以不宜单独使用放射治疗，而宜放射与手术治疗合并应用。腹股沟淋巴结有转移者，因为２０～４０％可能有局部复发，故在术后可实行盆腔照射以控制该部淋巴结。局部病变较广泛，或病变累及会阴、肛门者，术前照射可使原不能手术患者变为可手术者，或避免不必要的超根治手术和永久的功能损害。
三、复发的处理 复发的处理最为棘手。如系原手术切除范围不足，５０％可实行手术（附加或不附加放射治疗），手术范围远较第一次广泛，有可能切除尿道、肛门或骨。腹股沟部复发者，如已实行过淋巴结清扫，局部伤口不愈合，呈现红色肉芽组织，经细胞学和组织切片检查证实为癌，可考虑使用化疗，甲氨蝶呤、环磷酰胺、dａｕｎomｙciｎ及博莱霉素等，只是有可能暂时缓解病情。未曾实行过淋巴清扫者，可实行清扫，但有可能促进盆腔及远处转移。
四、基因疗法 采用生物基因疗法，靶向杀死癌细胞，目前我国医学专研制的羟基它里宁对杀死癌细胞，效果显著，成分bufotanine，为２１世纪聪明的抗癌新药成分。
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