子宫内膜异位的药物治疗方法
【关键词】 子宫内膜异位症
子宫内膜异位症(Endometriosis,EMs)是一种令人困惑的妇科常见症。近年来，随着对该病基础与临床研究的不断深入，EMs的药物治疗取得了很大进展。
有关EMs的治疗理念，长期以来存在着一个较大的理论误区，即药物治疗可以使EMs的病灶退缩、变性，以至最终消失。，临床研究观察到，现有的药物治疗可改善异位的内膜病灶，病灶部分或暂时性的消退，但不能完全吸收或愈合。异位的内膜与治疗前一样，始终都具有代谢活性的再生长潜能。只要卵巢的内分泌功能旺盛，疾病复发就有可能。通过临床验证且已被批准生产或进口上市的治疗EMs的药物有两大类，即雄激素类衍生物的GnRH-a类。雄激素类衍生物达那唑是治疗EMs的传统有效药物，但因有明显的雄激素副反应，发达国家目前已少用。GnRH-a是目前公认的治疗EMs最有效的药物，发达国家比较常用。在我国的临床应用中近年来明显增多。，根据临床经验，公认可以缓解EMs疼痛症状的有效药物还有孕激素类、短效口服避孕药类、芳香化酶抑制剂和GnRH拮抗剂等。
1 雄激素类衍生物
1.1 达那唑 为17a-乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄激素作用，是治疗EMs有效的传统药物。它能阻断下丘脑促性腺素释放激素(GnRH)和垂体促性腺激素的合成和释放，抑制卵巢甾体激素合成，还可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，患者闭经，部分患者出现绝经期症状。我院达那唑的使用方法是，在月经期第1～5天内开始服用，每次200mg，每天2次，连服半年，以闭经为准。服药后患者疼痛常迅速减轻或消失。常见副反应有体重增加，阴道不规则出血、痤疮、皮脂增加和转氨酶升高。其他的副反应有水肿、乳房缩小、多毛、声音改变、头痛、潮热、性欲减退、肌痛性痉挛等[1]，患者多能耐受，很少而停药。用药期间每月检查肝功能。对转氨酶明显升高者，及时停药并给予保肝治疗，一般2～4周内转氨酶可恢复正常。停服达那唑后4～6周月经恢复。
1.2 孕三烯酮 我院性激素药物中以孕三烯酮最为常用，孕三烯酮具有抗孕激素、抗雌激素、抗雄激素的作用。一般每周服用2次，每次2.5mg(1片)，以连续服用6个月为1个疗程。孕三烯酮治疗EMs的疗效和达那唑相似，但副反应比达那唑轻，对肝功能影响小，很少因转氨酶升高而中途停药，是目前我院治疗EMs的主要药物。使用孕三烯酮后，体征改善率达85%～100%，复发率仅为12%～17%。欧洲国家的应用结果也表明，孕三烯酮治疗EMs的效果与达那唑相同，呈现副作用小，复发率低的特点。
2 孕激素类药物
2.1 常用的有炔诺酮(妇康片)、甲地孕酮(妇宁片)和安宫黄体酮等 孕激素类药物可反馈性抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，通过抑制排卵降低体内雌激素水平。，还可以直接作用于异位的子宫内膜，使之过度蜕膜变，进而萎缩坏死。我院一般自月经期第1～5天开始服用，每次剂量为5～10mg，一次顿服，以闭经为准，也可适当调整药量，疗程一般为半年。炔诺酮副反应类似达那唑，有时有恶心、呕吐等消化道症状。甲地孕酮和安宫黄体酮的雄激素副作用较轻。用药期间应定期检查肝功能。因为孕激素会刺激子宫肌瘤长大，故有肌瘤者要慎用。
2.2 短效复方避孕药物-复方地索高诺酮(marvelon，妈富隆) 该药与炔诺酮具有相同作用。新型口服避孕药在低剂量雌激素的基础上，孕激素更为高效，而雄激素作用轻微。我院自月经期第1～5天开始服用，每次1～2片，连服半年。有些患者可能出现恶心、呕吐、头痛、头晕、体重增加和情绪波动等副作用，通常在几个月后消失。对血脂代谢可能有不良影响。，避孕药中的雌、孕激素会刺激子宫肌瘤长大，故有肌瘤者慎用。
2.3 米非司酮(mifepristone RU486)商品名息隐 作为孕激素受体拮抗剂，影响下丘脑-垂体-卵巢轴，通过抑制排卵降低体内雌、孕激素水平并对抗孕激素的作用，从而抑制异位子宫内膜的生长。每天口服12.5～25mg，连服3～6个月。部分病人有轻度潮热、出汗、小关节痛和下腹痛等。长期用药时子宫内膜处于单纯雌激素刺激而无孕激素拮抗状态可能引发子宫内膜病变。
3 促性腺激素释放激素激动剂
GnRH-a是一种人工合成的促性腺激素释放激素激动剂。与GnRH相比其稳定性好，与受体的亲和力强，半衰期长，效价约为GnRH的100倍。目前常用的GnRH-a类药物有戈舍瑞林(goserelin诺雷德)、亮丙瑞林(leuprorelin抑那通)、曲普瑞林(tryptorelin达必佳)等。正常情况下，下丘脑分泌GnRH成脉冲式，使用GnRH-a后，药物持续作用于垂体，与垂体内的GnRH受体相结合，持续占用GnRH受体并移入细胞内，细胞膜GnRH受体缺乏，垂体FSH和LH节律分泌消失，从而抑制卵泡发育和排卵，血雌孕激素水平显著下降，长期使用后，异位子宫内膜萎缩，甚至死亡。药物注入后，于4周内持续释放，代谢成肽片段后从肾和胃肠道排出，对肝、肾无毒性。长期用药无药物蓄积现象。
我院一般自月经期第1～5天开始注射，每4周一针，共用6针。用药后2周内可因短暂血雌激素水平上升引起一过性疼痛加重和乳房胀痛(flare-up effect，即点火效应)。此后副反应主要为低雌激素引起的类似更年期的症状，如潮热、出汗、性情急躁、头痛、失眠、阴道干涩、性欲改变、抑郁等。雄激素作用如痤疮、多毛和声音变化等少见。用药后患者多从第2个月开始闭经，可有少量淋漓出血。对血脂和肝功能一般无影响。长期用药可引起骨钙丢失，停药后可逐步恢复。用药期间不宜怀孕，有生育要求者应于停药后月经正式恢复后试行妊娠。针对GnRH-a使用后的低雌激素症状和骨钙丢失，现主张在使用GnRH-a期间加用小剂量雌孕激素即所谓的“反加疗法”，这样既可防止骨钙丢失，又减少低雌激素的副反应，并不降低对Ems的治疗效果。用药时机为使用GnRH-a的第2个月至停药后1个月。常用的反加疗法有每天加服倍美力0.3～0.625mg及安宫黄体酮2～4mg，或每天加服利维爱1.25～2.5mg。4 结论
分析性激素应�***龊颓魇疲剂俅埠侠碛靡Ｏ嘈潘孀臙ms的基础研究逐步深入，会不断提高临床治疗效果。根据郎景和教授创立的Ems发病的“在位内膜决定论”理论[2]，今后应加强对在位内膜进行调控、干预和治疗的研究，以改变其生物学特质和行为，这种“源头治疗”可望收到标本兼治的理想效果。