中医病历书写范文

患者信息：

患者张某某，男性，现年55岁，农民。于2025年3月20日由患者本人前来就诊。

主诉及现病史：

患者反复咳嗽咳痰已有三年之久，最近一周症状加剧，伴有胸闷。据患者描述，三年前的外感之后，便出现了咳嗽的症状，痰呈白色且质地黏腻。秋冬季节更易发作。曾在当地诊所被诊断为“慢性支气管炎”，在服用止咳化痰的中药后症状有所缓解。一周前因受凉，症状再次加重，痰量增多且变为黄色，伴随胸闷气促，夜间难以平卧，但未出现发热症状。自行服用头孢类抗生素后，症状并未得到缓解。

既往史及体格检查：

患者有长达30年的吸烟史，每日吸烟量高达20支。否认有药物过敏史。望诊显示，患者面色晦暗，形体消瘦。舌质暗红，苔黄腻。闻诊则听到咳声重浊，喉间痰鸣。切诊时，脉滑数，双肺叩诊呈现过清音。

辅助检查及辨证分析：

胸部X线检查结果显示，肺纹理增粗，透亮度增加。根据患者的症状和体征，中医辨证为痰热壅肺证，西医诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重。

治疗及处方：

针对患者的病情，采用清热化痰、宣肺平喘的治法。处方的药物包括炙麻黄、杏仁、生石膏、黄芩等，以及中成药复方鲜竹沥口服液。具体药物剂量和服用方法已详细告知患者。

医嘱及复诊记录：

医嘱患者注意避风寒，忌辛辣油腻，并建议三天后复诊。复诊时，患者主诉病史同前，但服药后咳嗽减轻，痰转白稀，仍感乏力。医师根据复诊情况调整处方，去掉生石膏、鱼腥草，并加入党参和白术。

病历书写规范要点：

1. 初诊时，主诉、现病史、体格检查、诊断、处理必须完整记录。

2. 复诊记录需对比初诊时的疗效，明确调整处方的依据。

3. 舌象（舌体、舌质、舌苔）和脉象是辨证的核心依据，必须详细记录。

4. 中医证型和西医病名需要并行记录，以明确对应关系。

5. 处方中药物右上角需标注特殊煎法（如先煎、后下），右下角注明药物剂量。

经过医师李某某的精心治疗，患者张某某的病情得到了一定的缓解，但仍需继续观察和治疗。