妇科门诊痛经病历范例

病历精彩范例

患者信息一览

姓名：王某

性别：女

芳龄：24岁

婚姻状况：未婚

职业：大学生

莅临诊期：公元二二五年六月十九日

病症主诉与现况详述

经期下腹绞痛，缠绵已七年有余，近期更是加剧，令人难以忍受。痛时伴随恶心欲呕，冷汗淋漓，唇色苍白，需依赖口服止痛药以缓解痛苦。自十六岁月经初潮以来，经期腹痛便如影随形，尤其于初潮第一、二日痛甚，热敷可稍舒缓。本次经期首日，腹痛如刀割，食欲全无，无呕吐症状。月经周期规律在28至30天之间，经期一般持续五至六天，血量中等，色偏暗红且伴随较多血块。患者曾于十四岁时确诊为胃炎，无过敏史及性生活史。

体格检查结果

查体平稳，患者面部显现痛苦之态。下腹部冷痛明显，按压时痛感加剧。舌苔暗红且白腻，脉象沉紧。经超声波检查，子宫及其附件均显示正常，无异常病变。

诊断结论与诊疗策略

中医诊断：痛经（寒凝血瘀证）。患者体质偏寒，气血运行不畅，导致经血淤积引发疼痛。需温经散寒、活血化瘀。

西医诊断：原发性痛经。排除器质性病变的可能。治疗需从调节生活方式、药物治疗及疼痛缓解三方面入手。初步诊断与后续治疗需结合实际情况进行微调。

治疗方案如下：中医采用隔姜灸法刺激关元、中极两穴，辅以针刺三阴交、血海及足三里等穴位以疏通经络。同时辅以桂枝茯苓丸加减的中药方剂温经散寒、活血化瘀。西医方面则建议口服布洛芬以缓解疼痛，并避免受寒、经期热敷等生活方式调整。初次治疗后患者腹痛明显缓解，连续针灸三天后症状减轻显著。三个月后的随访显示痛经已基本消失。每位患者的具体情况和症状都需要根据医学专业知识和实践经验进行评估和调整治疗方案。此外还需要对可能出现的并发症进行鉴别和诊断以确保准确治疗并避免误诊误治的发生。诊疗过程中要详细询问患者的病史包括疼痛的性质伴随症状以及缓解因素等以便更好地了解病情制定个性化的治疗方案为患者提供最佳的治疗体验。