痛经的详细病历 痛经门诊病历书写规范

一、病历书写规范要点概述

在病历书写过程中，确保详尽且有序地记录病人的病情及诊疗过程至关重要。以下是病历书写的关键要点：

1. 基本信息：详细记录病人的姓名、性别、年龄、职业及婚姻状况等基本信息，并保留联系方式以便后续联系。

2. 主诉：简明扼要地描述病人的主要症状及其持续时间，为后续诊断提供参考。

3. 现病史：详细记录病人的月经史，包括初潮年龄、周期、经期等，并详细描述疼痛的特点，如部位、性质、程度和伴随症状。了解疼痛诱因及既往的诊疗经过和效果。

4. 体格检查：进行全身检查，记录体温、血压等基本情况，并注重中医特色的舌脉检查。妇科检查则包括子宫大小、压痛及附件情况。

5. 辅助检查：进行必要的B超检查以排除器质性疾病，并根据病情选择激素水平检测。

6. 诊断：明确西医诊断，如原发性或继发性痛经，并进行中医辨证，如寒凝血瘀、气滞血瘀等。

7. 处理方案：提出西医和中医结合的治疗方案，包括药物选择、针灸治疗以及生活指导等。

二、病历模板示例（中西医结合）

以下是一个结合中西医诊断与治疗的病历模板示例：

基本信息：

姓名：XX 性别：女 年龄：28岁 职业：职员 就诊日期：XXXX年XX月XX日 病历号：XXXXXX

主诉：经行腹痛5年，加重1年。

现病史：患者15岁初潮，月经周期稳定，经期疼痛逐渐加重，VAS评分较高，伴有恶心等症状。喜食冷饮，末次月经日期等详细情况。既往服用布洛芬可缓解，但近期需增量。

体格检查：舌暗红、苔薄白，脉象细弦。妇科检查显示下腹轻度压痛。

辅助检查：B超检查排除子宫附件异常。

诊断：

原发性痛经；痛经（气滞血瘀证）。

处理：

布洛芬缓释胶囊用于疼痛缓解；中药方剂治疗；针灸治疗；生活指导包括避免生冷食物，保持情绪舒畅等。

三、注意事项

1. 中医病历应突出舌脉等四诊信息的重要性。

2. 对于继发性痛经，需详细记录原发病情况。

3. 复诊病历应对比前次疗效并调整治疗方案。

此内容综合了门诊病历的核心要素，为医生提供了一份规范的病历书写模板，可根据实际接诊情况进行调整和完善。通过详细的病历记录，医生可以更全面地了解病人的病情，为后续的治疗提供有力的依据。