痛经病案分析模板范文

痛经病案分析模板

一、患者基本信息

病历号：[病历号占位符]。

患者姓名：[患者姓名]。

性别：[性别]。

年龄：[年龄]。

职业：[职业描述]。

婚育史：[婚育情况描述]。

就诊日期：[日期]。

主诉：经期腹痛已[持续时间]，伴随症状如[恶心、腰酸等描述]。

二、病史详细采集

1. 现病史回顾：

痛经症状始于何时，诱因包括受寒、情绪压力等；

疼痛性质（冷痛、胀痛、刺痛），程度如何（VAS评分具体数值）；

月经周期是否规律，经量、颜色及质地（是否有血块、经期是否延长等）；

伴随的其他症状如呕吐、腹泻、头痛等详细描述。

2. 既往病史梳理：

妇科检查及B超结果，排除如子宫内膜异位症等器质性疾病；

过敏史及用药史，是否有止痛药依赖等情况。

3. 个人生活习惯：

饮食习惯，如是否偏好冷饮；作息规律，是否有熬夜习惯；情绪状态，是否容易焦虑或抑郁等。

三、体格检查记录

舌象：舌质颜色（淡或紫暗），舌苔（白腻或薄黄）；

脉象：脉象沉紧或弦细等；

腹部按压：是否有压痛，喜按或拒按；

其他体征：面色、四肢温度等观察记录。

四、辅助检查汇总

实验室检验：血常规、CA125等检查结果；

影像学检查：盆腔B超报告，观察子宫附件情况。

五、综合诊断

1. 中医辨证：

依据舌脉、症状等，诊断为痛经，证型如寒凝血瘀、气滞血瘀、肾虚血瘀等。

2. 西医诊断：

根据病史及检查，判断为原发性或继发性痛经。

六、治疗方案设计

1. 中药内服调理：

依据证型，选择如温经汤、血府逐瘀汤等进行加减治疗。

2. 外治方法应用：

采用针灸治疗，主要穴位如关元、三阴交、足三里等；

耳穴压豆，选取神门、子宫等穴位。

3. 日常调护建议：

经期避免受寒，忌生冷食物，情绪调节，辅以食疗等。

七、治疗进展记录

每次复诊时记录治疗效果，如疼痛缓解程度、月经改善情况等，并根据证候变化调整治疗方案。

八、典型医案分享

分享多个医案，如年轻女性因气滞血瘀证通过血府逐瘀汤治疗取得良好效果，或寒凝血瘀证患者通过隔姜灸联合针刺显著缓解症状等。

注意事项特别提醒：

本模板提供的诊断和治疗方案需根据患者个体差异进行灵活调整；长期痛经患者需排除器质性疾病，确保治疗安全有效。此模板整合了病史采集、辨证分型及中西医结合治疗要点，既适用于临床记录也适合作为教学参考。