痛经患者护理病历书写

患者病历报告

一、基本信息

尊敬的病人，您的姓名、性别、年龄、职业以及婚姻状况等基本信息是我们了解您健康状况的起点。您的联系方式将用于我们后续的沟通与交流，以确保您得到最佳的医疗服务。

入院时间精确至分钟，我们将全力以赴为您提供及时且专业的医疗服务。

关于您的病史，我们将通过您的陈述以及进一步的评估来确定其可靠性。

二、主诉与现病史

您向我们描述的主诉是痛经，具体表现为经期下腹的剧烈疼痛，伴随呕吐，这种情况已持续三年，最近两天有所加重。关于现病史，我们进一步了解到：

1. 月经史：初潮年龄、月经周期、经期天数、经量多少以及是否出现血块等情况，这些都是我们了解您健康状况的重要信息。

2. 疼痛特点：疼痛部位、性质（如钝痛、刺痛）、是否放射到其他区域、持续时间以及哪些因素会加重或缓解疼痛。

3. 伴随症状：包括恶心、呕吐、腰酸背痛以及是否有出冷汗等其他不适。

4. 既往治疗史：您曾经尝试过的治疗方法，如药物名称、剂量以及治疗效果，这些信息将有助于我们为您制定更有效的治疗方案。

三、体格检查重点

在进行体格检查时，我们将重点关注以下几点：

1. 生命体征：包括体温、血压和心率，特别是在疼痛发作时这些指标的变化情况。

2. 腹部检查：我们将详细检查您的腹部，特别是压痛部位、反跳痛以及肌紧张情况，并特别注意未婚患者的肛诊结果。

3. 中医四诊：舌象和脉象等信息的分析将有助于我们进行中医辨证施治。

四、护理评估与措施

我们将对您的疼痛程度进行分级，并采用VAS评分记录。针对您的病情，我们将采取以下护理干预措施：

1. 热敷：使用40℃的热水袋进行下腹部热敷。

2. 药物护理：如布洛芬的使用时间以及不良反应的观察。

3. 心理疏导：评估您的焦虑情绪并采取相应的干预措施。

4. 健康教育：指导您经期如何避免冷饮和剧烈运动，并预防性使用维生素B6。

五、病程记录

我们将动态记录您的疼痛缓解情况，如用药后疼痛的变化。如果您接受了中医特色治疗，如针灸取穴和艾灸时间，也将在病程记录中详细记载。

六、出院指导

在您出院时，我们将提供详细的用药指导，特别是活血化瘀药物的使用方法。并为您制定随访计划，建议您在下次月经前一周复诊，以便我们及时了解您的康复情况并调整治疗方案。