一、病历概览与核心结构

患者基本信息：

姓名：[患者姓名]、性别：[性别]、年龄：[年龄]、职业：[职业]、婚姻状况：[婚姻状况]、入院时间：[入院日期]。

主诉：

经期腹痛已经困扰我多年，最近的症状有所加重，具体表现为经期第X至第X天的剧烈下腹痛。

二、现病史

月经史：

初潮年龄为[初潮年龄]，月经周期稳定，平均经期为[经期天数]天，经量较大，需使用夜用卫生巾若干片。伴有血块情况。

疼痛特征：

疼痛性质为痉挛性或刀割样痛，主要放射至腰骶部，伴随恶心、呕吐、出冷汗等症状。

加重与缓解因素：

疼痛在摄入冷饮后明显加重，而热敷则有助于缓解疼痛。

治疗史：

患者曾尝试使用布洛芬等止痛药进行自我管理，但效果不尽如人意。

三、既往史与个人生活习惯

患者既往无手术史，但有轻微的过敏史，平时喜食冷饮，偶尔熬夜。婚育史显示已育有一子。

四、体格检查详述

生命体征平稳。腹部检查发现下腹有压痛，无反跳痛和肌紧张。妇科检查提示子宫位置正常，附件无异常压痛。

五、辅助检查综合报告

实验室检查显示血常规正常，排除感染可能。影像学检查B超结果正常，排除子宫腺肌症及盆腔积液等器质性病变。

六、诊断与鉴别诊断明确

根据现病史和体格检查的综合分析，初步诊断为原发性痛经。结合B超结果，排除了继发性痛经的可能性。中医辨证考虑为寒凝血瘀型痛经。疼痛评估采用NRS评分，中度以上需及时医学干预。

七、治疗记录与方案调整

西医处理建议静脉滴注间苯三酚以解痉，并口服NSAIDs类药物如布洛芬。同时辅以热敷及心理疏导。中医治疗方面则考虑方剂调理，如寒凝血瘀型采用温经汤，并辅以针灸治疗。对于重度疼痛患者可考虑手术干预。

病历模板示例（以患者实际情况填充）：

【主诉】：经期下腹痛持续数年，近期疼痛加重。

【现病史】：患者自初潮起便受到痛经困扰，经期常感下腹部绞痛，近一年来疼痛加剧，影响正常生活与工作。经血偏暗红色，伴有血块。

【查体】：下腹部轻微压痛，无其他异常体征。B超检查子宫正常。

【诊断】：原发性痛经（中度至重度）。

【处理】：除常规西医治疗外（如布洛芬、热敷），推荐采用中医辨证论治方法，方剂选择温经汤进行调治。心理疏导和随访记录同样重要。

八、随访与注意事项 提醒患者在治疗后进行疼痛缓解程度的记录，并关注月经周期的变化。定期进行随访，确保治疗效果并调整治疗方案。同时强调根据患者个体情况调整治疗方案的重要性。