痛经寒凝病例_痛经病历怎么写

王某女士的痛经之旅

一、个人基本情况

王某女士，芳龄24岁。于2025年6月19日走进诊所的大门。

二、主诉与现病史

王某女士自诉已有长达七年的痛经史，其中近两年的情况愈发严重。回溯到她的青春岁月，自月经初潮的14岁起，每逢经期，她的小腹便感到冷痛，特别是在经期第1-2天尤为明显。她曾尝试热敷来缓解疼痛，但效果并不显著。近两年的疼痛愈发剧烈，伴随着恶心呕吐和冷汗淋漓。她曾尝试口服布洛芬，但效果逐渐减弱。目前，她的月经量适中，但颜色较暗，偶尔夹带血块。末次月经是2025年6月18日，就诊时为经期第2天。

三、当下的身体状况

此刻的王某女士，小腹冷痛拒按，面色苍白，四肢不温。舌象显示暗红色，舌苔白腻。脉象沉紧。

四、辨证

寒邪侵入胞宫，血液因寒而凝，冲任被瘀阻，自然导致疼痛。这一状况与《景岳全书》中的“寒滞致痛”观点相吻合。

五、明确诊断

经过中医诊断，王某被确诊为痛经（寒凝血瘀证）。西医则诊断为原发性痛经。

六、治疗方案

针对王某的情况，我们制定了以下治疗方案：

1. 针灸：选取关元（隔姜灸）、三阴交、血海、足三里等穴位，留针30分钟，以调和气血，缓解痛感。

2. 中药调理：采用少腹逐瘀汤加减（包含小茴香6g、干姜6g、当归12g、川芎10g、肉桂5g等），以温经散寒，活血化瘀。

3. 日常调护：忌生冷食物，注意腰腹保暖，避免寒气入侵。

七、复诊计划

王某需于经前一周开始接受治疗，并连续三个月经周期，以观察疗效并调整治疗方案。希望王某能早日摆脱痛经的困扰，重拾健康与活力。