中医妇科痛经门诊病历

中医妇科病历报告

病历编号：××××××××

患者姓名：××× 性别：女 年龄：××岁 职业：×××

就诊日期：2025年6月19日 科室：中医妇科

一、主诉及现病史：

患者经受腹痛困扰已历×年，近期有所加重。具体表现为经前×天或经期第×天开始的疼痛，性质为胀痛、冷痛或刺痛，伴随腰骶酸痛、大腿内侧放射痛，以及乳房胀痛、恶心呕吐等症状。经量、色、血块等伴随症状均有所变化。诱因可能包括饮食生冷、情志不畅、劳累等。患者曾尝试服用止痛药、中药及针灸治疗，效果各异。

二、既往史与个人史：

患者月经初潮年龄及周期规律，末次月经时间记录详实。婚育史清晰，包括已婚或未婚及生育情况。生活习惯方面，患者可能存在冷饮偏好、作息不规律及情绪状态波动较大等问题。

三、体格检查：

患者舌质可能为淡、紫暗或有瘀点，苔为薄白或白腻，脉象弦、沉紧或细弱。腹部检查可见小腹压痛，喜温或拒按。

四、中医诊断：

病名：痛经。

证型：根据四诊信息，可能属于实证中的寒凝血瘀或气滞血瘀；或虚证中的气血虚弱或肝肾亏虚。

五、治法与处方：

治法：实证以温经散寒或理气活血为主，如针灸关元、三阴交，辅以少腹逐瘀汤等方剂。虚证则补益气血或调补肝肾，如艾灸气海、足三里，结合归脾汤加减。

针灸方案：主穴包括中极、三阴交、次、十七椎。根据症状，寒凝者可加关元（灸），气滞者则辅以太冲。

中药方剂举例：气滞血瘀型可选用当归、川芎、香附、延胡索等药材；寒凝血瘀型则考虑吴茱萸、炮姜、桂枝等药材。

六、医嘱与注意事项：

患者需避寒保暖，忌生冷辛辣食物，并调节情绪。建议在经前一周开始治疗，连续三个月经周期。

注：以上内容仅为参考，实际治疗需根据患者具体的四诊信息进行辨证和用药调整。