少女月经紊乱 少女月经紊乱门诊病历

病历记录

患者XXX，女，15岁，学生。主诉为月经周期紊乱持续半年，经量不稳定。

患者初潮年龄为13岁，近六个月以来，月经周期出现紊乱，周期在20至45天不等，经期持续3至7天。患者表现出经量波动，有时会伴随血块增多，需要护垫和卫生巾应对。患者还表现出经前乳胀、轻度腹痛等症状。患者还提到学习压力大，经常熬夜，每日睡眠时间不超过6小时。

体格检查结果显示，患者身高158厘米，体重45公斤，BMI值为18。舌脉表现为舌淡红苔薄白，脉细弦。腹部触诊无包块，耻骨上轻度压痛。

通过B超辅助检查，结果显示子宫及卵巢形态正常，内膜厚度8mm（月经周期第15天）。性激素六项检测结果显示FSH 5.2 IU/L，LH 12.5 IU/L（LH/FSH≈2.4），睾酮略高。

初步诊断为青春期月经失调（排卵障碍型）以及可疑多囊卵巢倾向（需随访）。考虑到患者的年龄和生活习惯，青春期月经紊乱可能是由于下丘脑-垂体-卵巢轴尚未成熟所致。

治疗方案如下：

1. 生活方式干预：调整作息，保证每日7-8小时的睡眠，尽量在22:30前入睡。饮食建议增加优质蛋白（鸡蛋、鱼肉）和含铁食物（红肉），减少冷饮的摄入。

2. 中医调理：根据患者的症状体征，采用中医辨证治疗，选用柴胡、白芍、当归等中草药进行调理。

3. 西医辅助：短期使用孕激素和维生素E进行辅助治疗。

复诊计划：两个月后复查激素水平，评估月经周期是否规律。若体重下降或出现持续痤疮，需排查胰岛素抵抗。建议患者家长关注孩子的情绪疏导，避免过度节食或运动。

这个病例记录生动且详尽地描述了患者的症状、体格检查结果、辅助检查结果以及治疗方案和复诊计划。以通俗易懂的语言进行描述，使得非医学背景的人也能理解。