痛经体征病历_痛经体征病历书写

《洞察痛经病历：书写核心要素与生动实例》

在妇科领域，痛经是一个常见且需要详细记录的症状。病历书写对于痛经的诊断和治疗至关重要，将深入痛经病历的核心要素，同时呈现一个典型的病历示范。

一、主诉

这一部分需要详细记录患者自述的疼痛情况。具体记录疼痛的性质（如绞痛、坠痛），疼痛发生的部位（下腹、腰骶），疼痛持续的时间（小时、天数），以及伴随的其他症状（恶心、呕吐等）。生活受影响程度也需详细记录。例如：“经期第1-3天下腹绞痛，伴随恶心呕吐，需服用止痛药”。

二、现病史

详细记录疼痛与月经周期的关系，是经期前、经期中还是经期后。了解疼痛的演变过程以及加重的因素（如受凉、劳累等）。关注经量、经色以及是否有血块。这些信息对于评估病情和制定治疗方案非常重要。

三、体征记录

进行腹部检查，明确压痛部位。观察舌脉特征，这些在中医诊断中有重要意义。记录体温、血压等生命体征，以排除感染性病变。

四、辅助检查

必要的辅助检查有助于明确诊断。例如，超声检查可以排除器质性病变，激素水平检测则有助于内分泌评估。

接下来，我们来看一个典型的病历示范：

主诉：经行腹痛2年，加重伴呕吐1天。

现病史：患者每次经期第1天都会出现下腹冷痛，热敷后疼痛减轻。经量较少，经血颜色暗淡并带有血块。昨日经期到来时，疼痛加剧，并伴随一次呕吐。

查体：体温36.5℃，血压110/70mmHg，舌苔暗淡，有白色苔垢，脉象沉紧，下腹压痛明显。

诊断：痛经（寒凝血瘀证）。

病历书写应符合《病历书写基本规范》的要求，使用医学术语，记录完整且客观。每一个细节都可能对诊断和治疗产生重要影响，我们需要全面、详细地记录痛经患者的病历。希望能对您了解痛经病历书写有所帮助。