痛经中医住院病志(痛经中医门诊病历书写)

中医住院病志/门诊病历报告

患者信息：

姓名：XXX 性别：女 年龄：XX岁 职业：XX

病历号/门诊号：XXXXXX 入院/就诊日期：XXXX年XX月XX日

科室：中医妇科 床号：（住院填写）

一、基本信息及主诉：

患者因经行腹痛症状已持续多年，近期疼痛加重，并伴随恶心、腰酸等伴随症状。现寻求医疗帮助。

二、现病史详细记录：

1. 初发年龄及诱因分析：详细描述患者疼痛起始年龄、诱发因素如受寒或情志不畅等。疼痛性质为胀痛、冷痛或刺痛，主要发生在小腹或腰骶部位。疼痛持续时间主要在经前、经期或经后。

2. 月经情况描述：月经周期、经期长度、经血量（少、中、多）、经血颜色（暗红或淡红）、是否伴有血块以及血块排出后疼痛是否减轻。

3. 伴随症状描述：包括恶心呕吐、畏寒肢冷、乳房胀痛、头晕乏力等。

4. 疼痛加重或缓解因素：描述热敷、止痛药等对于疼痛的缓解效果。

5. 诊疗经过：记录既往的诊疗过程，如B超检查、激素水平检测等，以及使用的中药或西药和疗效。

三、既往史及个人史梳理：

详细记录患者妇科疾病史（如子宫内膜异位症、盆腔炎）、手术史及过敏史（特别是止痛药物）。个人史部分包括饮食偏好（嗜冷或辛辣）、作息习惯（熬夜或劳累）、情绪状态（焦虑或抑郁）等。还需记录婚育史，包括婚姻状况及孕产史（含流产史）。

四、中医四诊合参：望诊部分观察患者面色（苍白或萎黄）、舌质（淡或紫暗）、舌苔（薄白或腻）等。闻诊记录语音状况，有无嗳气或叹息等。问诊部分包括畏寒或发热等症状，二便情况（溏泄或便秘）、睡眠质量等。切诊则关注脉象（弦脉、细脉或涩脉）以及腹部触诊结果（拒按或喜按）。

五、体格检查及生命体征监测：记录体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）等生命体征。专科检查部分详细记录腹部压痛部位及有无包块等情况。妇科检查主要针对已婚患者，包括子宫大小、附件压痛及结节等。

六、辅助检查汇总：影像学方面主要进行盆腔B超检查，观察子宫附件结构及内膜厚度。实验室检查包括血常规及CA125检测以排除内膜异位症。

七、中医诊断及证型分类：病名为痛经，根据症状分为寒凝血瘀证、气滞血瘀证及气血虚弱证等证型。

八、西医诊断及病因分析：诊断原发性痛经或继发性痛经（如子宫腺肌症）。

在医疗护理的日常工作中，住院病志的撰写是一项至关重要的任务。它不仅是医学记录的基石，更是对病人健康状况的细致描绘。每一日的病志记录，都是对病程变化的深刻洞察，是对治疗方案的精准调整。

晨曦微露，新的一天开始，医生们便开始了对病患的细心观察与记录。他们用笔端蕴藏的专业知识，记录下病人的每一个微妙变化。无论是体温的升降，还是脉搏的强弱，都如实地反映在病志之中。这些看似微不足道的细节，却可能隐藏着病情的重要信息。医生们需要根据这些变化，分析病因，评估病情的发展趋势。

随着日光流转，治疗方案也会随之调整。当病情变化时，治疗方案必须灵活应对。医生们会根据病人的具体情况，调整用药剂量、改变治疗方案、优化护理计划。这一切的调整，都会在病志中得到详尽的记录。这些记录不仅是医疗过程的见证，更是对病人健康的有力保障。

病志的撰写，需要丰富的医学知识和临床经验。医生们用专业的笔触，描绘出病情的脉络，勾勒出治疗的轨迹。每一份病志，都是一份独特的医疗文献，它们汇聚成医学的宝库，为后来的医生提供了宝贵的参考。

在病志中，我们可以看到医生的关怀与担当。他们时刻关注着病人的病情变化，不断调整治疗方案，以期让病人尽快康复。他们的专业精神和无私奉献，都体现在这一份份精心撰写的病志之中。

住院病志的每日记录与调整，不仅是医疗工作的需要，更是对病人健康的负责。它们记录了病人的治疗过程，见证了医生的辛勤付出。每一份病志，都是一份生命的守护者留下的印记，它们将永远闪耀着医学的光辉。

在医学的长河中，住院病志是那一页页不断翻新的篇章，记录着生命的起伏与转折。它们既是医学的瑰宝，也是生命的见证。让我们致敬那些用心撰写病志的医者，他们用专业和真诚，守护着每一个生命。